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恩施州实施职工医保“门诊共济”

来源:恩施人才网【恩才网】 时间:2023-01-03 作者:恩施人才网【恩才网】 浏览量:

2022年12月30日,恩施市小渡船街道办事处卫生院,参保居民万先生通过绑定妻子的职工医保个人账户,支付了12元感冒灵颗粒费用,实现我州职工门诊个人账户共济首笔结算,标志着我州已正式实施职工医保“门诊共济”。

2022年9月,州政府印发《恩施州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(以下简称《实施细则》),明确自2023年1月1日起,我州正式实施职工医保门诊共济政策,通过“一增加”“一调整”,实现职工医保门诊报销,同时通过个人账户家庭“小共济”和统筹基金社会“大共济”的双轨保障,增加职工医保参保人员的获得感和幸福感。

新政会带来哪些重大利好?个人账户的钱有何变化?怎样实现个人账户家庭成员共济?针对参保职工关心的问题,记者前往州医保局进行了采访。

门诊看病报销,每年最高支付2400元

过去,职工医保以保住院医疗费用为重心,住院的医保报销比例较高,普通门诊医疗费用只能通过累积的个人账户支付。即将实施的职工基本医保门诊共济保障机制,补齐了原有制度短板,结束了普通门诊医疗费用个人账户“自付”历史。

门诊共济保障机制实施后,普通门诊诊疗、购药都可纳入统筹基金支付范围。不同定点医院起付标准和支付比例不同,在职职工和退休人员的支付比例也有区别。

新机制实施后,参保职工在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内医疗费用,纳入职工医保统筹基金支付范围。参保职工发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付。具体标准如下:

报销比例:在三级医疗机构、二级医疗机构、一级及以下医疗机构的支付比例,在职职工分别为50%、60%、70%,退休人员分别为60%、70%、80%。

起付标准:按年度累计计算,在职职工400元,退休人员300元。

最高支付限额:按年度累计计算,在职职工2000元,退休人员2400元。一个自然年度内最高支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。

同时,我州还将门诊(急诊急救)转本院住院的当次门诊费用纳入住院报销。参保职工享受普通门诊统筹的同时不影响门诊慢特病、“双通道”药品、住院待遇的享受。

个人账户配置变化,保障方式调整

以前,职工医保的门诊保障主要是通过个人账户积累来体现。随着社会经济的发展和个人需求的变化,个人账户保障模式的局限性逐步凸显,“有病的不够用,没病的积累多且家人不能共享”。建立职工医保门诊共济保障机制后,可很好地解决这一矛盾。

门诊共济保障机制实施后,用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定,单位缴费部分全部计入统筹基金,不再划归个人账户;退休人员基本医疗保险不缴费,个人账户由统筹基金定额划入,划入标准为我州2021年基本养老金平均水平的2.5%,划入金额为 1200元/年。按此标准,原国有改制企业退休人员个人账户人均增加289元/年。

个人账户的划入调整是参保职工门诊看病实现由“自付”向“医保”转变的重要跨越,将单位缴费部分全部划入共济保障的“大池子”里,由全体参保职工共同使用,体现了职工医保门诊共济保障机制的“大共济”,能更好发挥医疗保障互助共济功能。

医保个人账户可“全家共济”

门诊共济保障机制除增加普通门诊医疗费用报销外,还拓宽了参保职工个人账户的使用范围。过去只能自己使用的医保个人账户,也可在家庭成员范围内“小共济”。

《实施细则》明确规定,参保职工个人账户可用于本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买国家贯标赋码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。共济功能通过“湖北智慧医保”App绑定亲情账号即可实现。

值得注意的是,“实施家庭成员共济”并不等于“医保卡可以全家使用”。国家医保电子凭证里有每个参保人的姓名、性别、身份证号、照片、编号等信息,实行“一人一码”,和身份证一样,仅限本人实名使用,必须“专码专用”。

将本人的医保电子凭证转借他人就医或持他人医保电子凭证冒名就医属欺诈骗保行为。因此,就医购药应出示使用人本人医保电子凭证。结算时,将优先划扣使用人本人医保个人账户余额,若使用人为职工医保个人账户余额不足或无余额,使用人为居民医保无个人账户时,系统将随机使用授权人的个人账户余额进行支付。


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